居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

公開日 2022年10月17日

要介護1～5の認定を受けた（受けている）方は、サービスの利用を開始する前に、この届出書に必要事項をご記入の上、役場保健福祉課に提出してください。
居宅介護支援事業所を変更する場合も同様です。

なお、届出書下欄に同意いただいた場合は、村からケアマネジャー及び主治医に介護認定に係る情報を提供いたします。

お問い合わせ

保健福祉課　包括支援係

TEL：0265-33-1120

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