喬木村では、不妊治療及び不育治療を行っているご夫婦に治療費の一部を助成しています

対象者

夫婦の双方または一方が申請時より１年前から喬木村にお住まいの方

助成対象

医師の診断を受けた不妊治療・不育治療に係る治療費（検査費および診療費）
保険適用・適用外いずれの治療費も対象です

※文書料、入院時の食事代、差額ベッド代、その他治療に直接関係のない経費は助成対象外です

助成額

　助成対象の１／２以内、限度額１０万円

※長野県の実施する不妊治療費助成事業などの補助金の助成、高額医療費の適応がある場合はその分を減額します

申請方法

次の書類を喬木村役場保健福祉課窓口へ提出してください

1. 不妊症及び不育症治療費助成事業助成金交付申請書（様式第１号）
   （様式第1号）不妊症治療費助成事業交付申請書[PDF：176KB]
2. 医師意見書（主治医に記入してもらってください）
   医師意見書[PDF：186KB]
3. 不妊症及び不育症治療費助成事業助成金交付請求書（様式第３号）
   （様式第３号）喬木村不妊症及び不育症治療費助成事業助成金交付請求書[PDF：232KB]
4. 治療を受けた医療機関の発行する領収書・診療明細書
5. 長野県不妊治療費助成金交付決定通知書（該当者のみ）
6. 高額医療または限度額認定書類、他団体（会社の保険の付加給付制度等）の助成金の証明書（該当者のみ）

ご確認ください

• 村の申請を先に行ってしまうと県の助成が受けられなくなりますので、 他団体（長野県等）の助成対象である場合は、事前に済ませてください。
• 保険適用による高額療養費支給等の該当かどうか事前に確認し、確定後に申請して ください。治療月の約３か月後に入金されます。
• 最終診療月の翌月１日より起算して１年以内に申請してください。

不妊症・不育症治療費助成事業について[PDF：637KB]