介護保険個人情報記録の被提供者適格申告書

2019年9月3日

介護保険個人情報記録の提供を希望する方は、次の「介護保険個人情報記録の被提供者適格申告書」に必要事項をご記入の上で提出してください。

様式は裏面があります。両面印刷にてご使用ください。

 

なお、「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」にて個人情報提供についての利用者の同意を得ている場合は、申請時にその写しを提示することで本様式への利用者の署名は不要です。

 

被提供者適格申告書.xls(42KB)

 

 

お問い合わせ

介護認定係
電話:0265-33-1120